СОЦИАЛНИТЕ РОЛИ ЛЕКАР-ПАЦИЕНТ
(социолингвистичен и социокултурен анализ)

Андреана Ефтимова

web

Изследването на лекарската практика, представено в тази статия, е интердисциплинарно. Центрирано е върху общуването лекар-пациент на български език в българска езикова среда, а наблюденията и анализите на невербалните средства на лекаря и пациента се базират на факта, че езикът на тялото е част от речевата комуникация (вж. Слама-Казаку 1987: 99) и значителен процент в съотношението вербални/невербални компоненти по време на комуникация в българското общество изобщо (вж. Виденов 1979) и в частност при общуването лекар-пациент (вж. Илиева-Балтова, Предоева 1997).

Досега научните публикации, посветени на общуването лекар-пациент, като че ли се фокусират повече върху лекаря. Често изглежда, че невербалната комуникация е по-важна за него. Но това не е така. Ако приемем с оглед на един нов принцип в медицинската етика, че лекарят и пациентът влизат в равноправни взаимоотношения, то и двамата участници в този тип общуване би трябвало да владеят невербални комуникативни стратегии, би трябвало да разчитат на определени невербални стилове и средства, за да може общуването им да протече максимално ефективно.

Психологически и социални аспекти на общуването между лекаря и пациента

Няколко думи за системата на грижите за здравето. След 1990 година в Западна Европа и САЩ нараства интересът към комуникацията в кабинета на лекаря. Причините са свързани с полагането в някои страни, например в САЩ, на националната здравноосигурителна система върху частни принципи, което води до трансформация на ролята на пациента в роля на клиент. Тази трансформация има своите позитивни и негативни страни. Тя дава отпечатък върху поведението и на лекаря, и на пациента. Лекарят става по-внимателен, подхожда към пациента индивидуално, готов е да се вслушва в думите му. Пациентът става по-взискателен, дори капризен, с повече самочувствие, че влияе върху оздравителния процес. Но онези хуманни принципи и клетвата, които трябва да ръководят лекаря в поведението му, в подобен вид пазарни отношения видимо остават назад.

В същото време в страни като Швеция, където грижите за здравето са неприватизирани, под контрола на държавата, голям брой публикации в областта на психологията връщат към темата за интеракцията между лекар и пациент, за споделената отговорност между тях, за правата на пациента на пълна информация, за активното му участие във вземането на решения. Говори се за принципа на информираното съгласие (consentement informe - Стаме 1999: 93).

Американски изследователи формулират фундаменталния проблем на общуването лекар-пациент - този за контрола на комуникативната ситуация. Оказва се, че лекарят не възприема пациента като равен на себе си в социален, икономически, образователен и интелектуален смисъл и т.н. Той приема, че неговите познания и експертност му дават право да установи асиметрични отношения с пациента, в които лекарят говори, а пациентът слуша без въпроси и оплаквания.

Степента на контрол, упражнявана от всеки от комуникантите (лекар и пациент), става база на четири типа отношения във взаимодействието лекар-пациент:

• патерналистки (висок контрол на лекаря и нисък на пациента);
• консуматорски (нисък контрол на лекаря и висок на пациента);
• взаимен (и лекарят, и пациентът имат висока степен на контрол);
• отсъстващ (и лекарят, и пациентът имат ниска степен на контрол).

За съжаление у нас патерналисткият модел е всеобщ, с малко изключения. Той означава демонстрация от страна на лекаря на висок социален и образователен статус чрез вербално и невербално поведение, поемане на решения и рискове, несподелени с пациента, но отнасящи се, разбира се, до неговото здраве, неуведомяване за съществуването на алтернативни възможности за лечение, налагане на схема на поведение при лечението, липса на каквото и да било обяснение или обсъждане на диагнозата и лечението. “Този модел предполага доверие от пациента и лекарски алтруизъм със значителен потенциал за експлоатация на пациента” (Ледърс 1997: 351).

Някои изследователи свързват този вертикален модел (Стаме 1999: 94) със структурата на обществото, която е структура на властта, на социалното професионално разделение и на разпределеното специализирано знание, което дава мощ. А защо не и със семейството! Пациентът все повече се “инфантилизира”, т.е. търпи отношение като към дете от “таткото лекар”, който го пази, но същевременно и го дисквалифицира в интеракцията.

Неслучайно М. Стюарт и Д. Ротър издигат принципа за комуникация, поставяща в центъра пациента, което означава пациентът да е въвлечен в собственото си лечение, да има чувство за контрол над него, да е убеден, че чрез активността и начина си на живот влияе върху процеса на оздравяване. Разбира се, че на теория този принцип звучи ужасно демократично и би се понравил на пациента, но е рядкост поне в моята практика на пациент.

Ролята на невербалната комуникация в общуването лекар-пациент

Този случай, както и многото подобни, които вие предполагам бихте могли да разкажете, показват, че в комуникацията лекар-пациент се предпочита патерналисткия подход и че съществуват редица проблеми, част от които биха могли да се решат като се поработи още върху избора и функционирането на невербалните стратегии в общуването. А Д. Ледърс твърди, че “невербалните съобщения контролират степента, в която ние сме доминиращи или подчинени в отношенията си с друга личност” (Ледърс 1997: 356). Той, подобно на други изследователи, се опитва също да даде и едно социологическо и културно-антропологично обяснение на господстващия патерналистки модел в комуникацията лекар-пациент. “Медицината е описвана като прославяща мачизма чрез ефекта на превръщане на студентите от двата пола в мачо лекари” (Ледърс 1997: 358). Повечето от лекарите, твърдят учени, споделят мъжките ценности, а местата за обучение на медици утвърждават авторитарността на лекаря. Лекарите са обучени в култура, която прегръща мъжките ценности и атрибути. Това означава, че в нея работят стереотипите за мъжа като активен, агресивен, господстващ, нечувствителен човек, който доминира в комуникативната ситуация, възползвайки се от високия си статус. Жената стереотипно е възприемана като пасивна, подчинена, поддържаща личност, която попада под контрол в резултат на желанието си да се адаптира към нуждите на мъжа и да се устрои. Това е едно от възможните обяснения на факта, че невербалният стил на лекарите в нашето общество е по принцип по близък до мъжкия, отколкото до женския невербален комуникативен стил. Доминирането на лекаря се изразява невербално чрез визуална интервенция (проникващ контакт с очи), говорене с висок глас, прекъсвания на пациента, задаване на много въпроси, смяна на темата, често вземане на думата и продължително говорене. Негова характеристика са отпуснатата, отворена и експанзивна поза, относително бавен темп на говорене, директен контакт с очи, динамични и оправдани жестове, паузи на място и демонстрация на възможно повече маркери на социалния статус (Ледърс 1997: 359).

Потенциални бариери за ефективното общуване на лекаря и пациента според изследователите са:

(а) ролевата нестабилност (role uncertainity),

(б) властовите различия (power differences),

(в) несподеленото значение (unshared meaning) (Ледърс 1997: 351).

Ролевата нестабилност

В ролята на нестабилност и несигурност попада пациентът. Не трябва да се забравя, че всяка една личност изпълнява различни роли - на директор, мъж, съпруг, баща и т.н. Ролята на пациент е нова и съвсем неежедневна. Към нея човек трябва да се приспособи, да я научи, да изпробва адекватните и най-често неадекватните начини за поведение. Това е процес, към който лекарят трябва да има отношение.

Лекарите и пациентите изпълняват различни роли в ежедневието, но в лекарския кабинет те придобиват роля, с която съгласуват поведението си. Преценяват образователни и професионални различия, отчитат разлики във възрастта, пола, съобразяват се с фактори като предварително познанство или първа среща с лекаря и т.н. От всичко това зависи модусът - избора на вербални и невербални стратегии и техники.

Пример

Характеристики на пациента: жена, 61-годишна, основно образование, пенсионер

Характеристики на лекаря: жена, 60-годишна, интернист

Ситуационен комплекс: етикетни реплики за поздрав и израз на задоволство

Ситуационна тоналност: фамилиарна

Вербална и невербална проява:

Пациент:Еееееее, добре, че си ти... (усмихната, разперва ръце, втурва се и прегръща лекаря).

Прагматическа мотивираност:Изразяване на задоволство и демонстрация на близост.

Основният фактор, който определя тоналността на общуването и стилистичната маркираност на етикетните вербални и невербални формули, е наличието или липсата на предишен контакт между общуващите. Затова в новата ситуация, в която общопрактикуващият лекар е този, с когото пациентът общува най-често, лекарят и пациентът са много близки и това определя спонтанно-неутралната и фамилиарната тоналност като съвсем уместни и релевантни на един модел, в който семейният лекар и пациентът са равнопоставени, поравно отговорни и съзнателни във всяко едно свое действие. Прегледът при специалист остава маркиран с по-висока официалност и социална регламентираност.

Във следващия пример комуникантите, изпълняващи социалната роля ученици, не успяват да влязат в новата роля на пациенти и “издайническият” невербален стил на поведение води до неуспех на речевия акт.

Пример

Характеристики на пациента: две момчета, 16-годишни, ученици

Характеристики на лекаря: жена, 60-годишна, интернист

Ситуационен комплекс: етикетни реплики за поздрав и начало на разговора

Ситуационна тоналност: спонтанно-неутрална

Вербална и невербална проява:

Пациент (пациентите стоят до вратата, пристъпват от крак на крак, чупят ръце и се усмихват смутено): Амчиииии! Добър ден! (поглеждат се, а при поздрава издават глави напред) Болни сме...

Прагматическа мотивираност: Момчетата не са болни, но са отсъствали от училище и идват за бележка за извинение. Ето защо са притеснени и показват по-особено вербално и невербално поведение. Ако се изразим разговорно чрез един идиом - опипват почвата.

Властови различия

Властовите различия се коренят в познатото на всички ни съотношение между силния лекар и слабия пациент, или обратното, което от своя страна води до асиметрични взаимоотношения.

Има най-различни стратегии за установяване на превъзходство. Една от тях описваме в следния пример:

Характеристики на пациента: мъж, 73-годишен, основно образование, от село

Характеристики на лекаря: мъж, 50-годишен, хирург

Ситуационен комплекс: влизане в кабинета

Ситуационна тоналност: служебно-неутрална

Вербална и невербална проява:

Пациент: (влиза с каскет, застава до вратата, хванал дланите си една в друга)

Лекар: При доктор се влиза без шапка!

Пациент (сваля каскета, погледът му “шари” наляво-надясно, пристъпва от крак на крак):Докторе, боли ме крака!

Прагматическа мотивираност: Респектиране на пациента

Обръщението на лекаря (доста напомнящо патриархалните отношения между бащата и сина) е породено от погрешното декодиране на липсата на поздрав при влизането на пациента и от неотчитането на невербално кодираното послание за смущение и притеснение на посетителя - голямата дистанция, избрана от пациента, прибраните ръце една в друга. Очевидно е несъобразяването на лекаря с невербалните послания на пациента. Някои изследователи отдават значение и на пола на лекаря. Тук например е мъж! В много от случаите това поведение довежда до пълен провал на комуникацията, а в регламентираните по нов начин отношения лекар-пациент - това води до един пациент по-малко и до опасността от лош имидж. В конкретния случай пациентът приема наложената му роля на неравнопоставен и контролиран, без това да прекрати общуването. Причините най-вероятно се дължат на напредналата му възраст, на начина и мястото на живот (на село) и на свикването с един разпространен, добре познат и възприет в българската социокултурна традиция подход към пациента. Този подход не носи само негативи в общуването лекар-пациент. Често пациентите споделят, че доминиращият, респектиращият с външни поведенчески прояви лекар се радва на тяхното доверие повече, отколкото “внимателният” лекар, проявяващ съчувствие и желание да изслушва страдащите. Подобен оценъчен парадокс не бива да ни плаши, нито да бъде отричан. Причините за него са много дълбоки. Обяснението не е никак трудно. Всепризната стратегия за получаване на работа или вземане на изпит е излъчването на самочувствие, увереност, надеждност, компетентност чрез вербално и невербално поведение. На подобно внушение разчита всеки един специалист (учител, лекар, политик и др.), ако иска да бъде възприеман като добър професионалист в своята област. Но това не противоречи на поведение, в което да се отчитат равните права на другия, което да приема максимата на вежливостта и да не цели унижение и контрол над неексперта и нуждаещия се от помощ, т.е. пациента.

Несподеленото значение

Има и още един проблем за ефективната комуникация лекар-пациент - несподеленото значение. На практика лекарите, обучавани и следващи традиционния клиничен метод, следват една-единствена перспектива към пациента - своята собствена. Те общуват с него на своя социолект, използват медицинска терминология и жаргон и не съзнават, че освен собствената им перспектива съществува и тази на пациента - към себе си, към лекаря, към света и болестта и т.н. Съществува често срещаният феномен, наречен от изследователите структура на трите реплики (Стаме 1999: 95-96). Класическата двойка въпрос на лекаря и отговор на пациента често е последвана от преформулиране на речта на пациента от лекаря било за да покаже диагностична проницателност, било за да доизясни изказването за себе си, било за да коригира грешно обяснение на пациента и др. Диалози от типа “докторе, боли ме стомаха - не, боли ви корема - не, боли ме тук - е, добре, щом така казвате” са често срещани и не много полезни за взаимодействието. Такъв вид поправки могат да се схванат от пациента и като обидни. По-интересното е, че лекарят може да извърши това дребно на вид прегрешение и по невербален път. Варианти за отреагиране на подобен вид речева ситуация са лекарят да предложи няколко възможности за изказване и пациентът да избере “верният отговор”, т.е. да се приложи принципът на тестването, или лекарят да преформулира и своето изказване, когато осъзнае, че е неразбираем за пациента. Ето един пример.

Въпрос на личния лекар към пациента: Правиха ли Ви пълни отоневрологични изследвания?

Пациент: Какво е това? (повдига вежди)

Лекар: Слагаха ли Ви едни очила, въртяха ли Ви на едно столче?

Пациент: Аааа, слагаха ми очилата, не ме въртяха на стола, но си мърдаха пръста пред очите ми, май ми провериха тъпанчетата, правиха ми доплерова сонография, провериха ми слуха.

Такъв тип преформулиране е наложен от пациента, за да се получи информативна достатъчност на съобщението. Употребата на термина миалгия във втория пример е достатъчна, за да уплаши пациента.

Пример:

Характеристики на пациента: мъж, 28-годишен, град, пазач

Характеристики на лекаря:мъж, 50-годишен, хирург

Ситуационен комплекс: след оплакването лекарят поставя диагноза

Ситуационна тоналност: фамилиарна

Вербална и невербална проява:

Пациент: Болят ме раменете (сочи с лява ръка дясното рамо и с дясна ръка лявото рамо). И още кръста, и корема в тази точка (с дясна ръка сочи отзад в една точка в областта на кръста и с лява ръка - отпред, на корема). Боли ме и тази, лявата ръка (сочи с дясна ръка лакътната става).

Лекар: Миалгия (разперва длан на дясната ръка към пациента и навежда глава)!

Пациент: Ох, пак ли ми има нещо... Да не умра?...

Лекар:Ама ще те бия (клати показалеца на дясната ръка и се усмихва)!

Пациент: А-а-а (усмихва се и клати глава с приблизителен смисъл “няма, няма”).

Прагматическа мотивираност: невербалните средства придават шеговития подтекст на заканата на лекаря.

Оттук следва, че “новият, променен невербален комуникативен стил трябва да акцентира върху способностите на лекаря и пациента да изграждат отношения помежду си, да споделят контрола по време на разговора, на медицинското интервю, да са открити, да си засвидетелстват нужното одобрение един на друг и да общуват един с друг по един емпатичен маниер” (Ледърс 1997: 363). Много от възможностите да се преодолеят бариерите в общуването лекар-пациент са в подобряването на невербалния стил на комуникация. Основавайки се на свои проучвания, изследователи заключават, че “Способността на лекаря да декодира невербално споделеното чувство, както и да кодира емоционални послания по невербалните канали, изглежда свързана със способността му да удовлетвори нуждите на пациента от социални и емоционални грижи. Резултатите от това проучване също предполагат, че невербалните кодиращи и декодиращи умения могат, взети заедно, да са значим компонент от една обща способност хората да се свързват емпатично при терапевтичните взаимоотношения” (Ледърс 1997: 353).

БИБЛИОГРАФИЯ

Виденов 1979: Виденов, М. Към българската паралингвистика. // Годишник на СУ “Св. Климент Охридски”, ФСФ, т. 72, 1979, № 1, с. 3-94.

Ефтимова 2002: Ефтимова, А. Невербалната комуникация в телевизията. София: Сема-Р.Ш., 2002.

Илиева-Балтова, Предоева 1997: Илиева-Балтова, П., Предоева, А. Съотношението вербални/невербални компоненти в комуникацията лекар-пациент. // Съпоставително езикознание, 1997, № 4, с. 84-95.

Ледърс 1997: Leathers, Dale G. Successful Nonverbal Communication: Principles and Applications. Allyn and Bacon, 3th ed., 1997.

Слама-Казаку 1987: T. Slama-Cazacu. Nonverbal Components of Communication and the Field of Apllied Psycholinguistics. Abstracts “Second International Congress of Applied Psycholinguistics, Kassel, July, 27-31, 1987”, p. 99.

Стаме 1999: Stame, S. Distance relationelle et terrain commun dans l’interaction mйdecin-patient. // ISAPL ‘97, “5^th International Congress of the International Society of Applied Psycholinguistics: Proceedings”, Faculdade de letras da Universidade do Porto, 1999, pp. 93-100.

© Андреана Ефтимова
=============================
© Електронно списание LiterNet, 13.08.2007, № 8 (93)

Други публикации:
Научни изследвания в част на проф. д-р Боян Байчев. Велико Търново: УИ “Св. св. Кирил и Методий”, 2005, 241-248.