МЕДИКО-СОЦИАЛНИ И СОЦИОЛОГИЧЕСКИ КЛАСИФИКАЦИИ НА ВИДОВЕТЕ ИНВАЛИДНОСТ

Божидар Ивков

web

---

В студията са анализирани и систематизирани мнозинството от използваните в света и в различните области на живота медико-социални и социологически класификации на видовете инвалидност. Представени са възможностите за социологически анализ на инвалидността, които предоставят класификациите на видовете инвалидност, като акцентът е пренесен от медицинското в социалното дискурсивно пространство, от медицинския в социалния модел на инвалидността.

---

Въведение

Инвалидността е социален феномен, социален факт, с който се сблъскват всички общества. Тя есистема от процеси и явления, пораждащи многобройни и разностранни проблеми. В България последните - извън терена на медицината, са недостатъчно познати и проучени.

Самата инвалидност - разглеждана предимно като"социален факт, като социален конструкт, формиращ специфичен социален статус и като сблъсък на личността с многобройни и разнородни социални бариери, не е добре дефинирана нито от гл.т. на социалната практика и социалната политика, нито от социологическа гл.т., което силно затруднява изучаването й и предлагането на адекватни и ефективни решения на съществуващите проблеми" (Ивков 2003).

Именно инвалидността е фундаментът, основната характеристика, на основата на която се формира една от най-многочислените - след мъжете или жените, младите или възрастните хора, социални категории - тази на инвалидите. Успоредно с това инвалидите не са еднородна част от обществото. Социалната категория инвалиди е изградена или съставена от множество социални общности, малки и големи социални групи с различни - понякога диаметрално противоположни, често персонифициращи - проблеми и потребности. Едновременно с това, отделните индивиди с различни увреждания, техните социални групи и общности, са свързани помежду си (вътре, в рамките на социалната категория) с общи, валидни за всички белези, показатели и характеристики. Така понятието "инвалид" (респективно "инвалидност") е родовото понятие за социалната категория. Това предполага съществуването на множество видови понятия, отразяващи един или друг вид специфична инвалидност и различни видове инвалиди - например лица с физически увреждания или лица с умствени увреждания и др.

В това многообразие се крият и основните причини за отсъствието на достатъчно добре структурирана и практически приложима система от медико-социални и социологически - съдържащи преимуществено социални и/или социологически компоненти и елементи - класификации на видовете инвалидност, основани на различни критерии и позволяващи верификацията на социологическото изучаване и познание на инвалидността.

Така през 2003 година, когато изследвах разпространението на инвалидността в България по вид, "открих" отсъствието (извън терена на медицината) на определение на термина "вид инвалидност", както и липсата на систематизация на съществуващите в специализираната литература и ползваните в практиката класификации на видовете инвалидност. Затова в известна степен изучаването на инвалидността, както и предлагането на ефективни решения на съществуващите проблеми, бе затруднено.

Търсейки изход от тази ситуация, се заех с издирването и изучаването на вече съществуващите класификации, както и със създаването на други такива. И колкото повече навлизах в тази проблематика, толкова повече се убеждавах, че наличието на добре структурирана и практически приложима система от класификации на видовете инвалидност, които се поместват предимно в социалното смислово пространство, е необходима, най-малкото защото:

1) проблемът за класификацията е един от централните проблеми за съвременната социология, като се започне още от класическите определения на предмета й (Ярская-Смирнова 1997), направени от Дюркем, Вебер и Зимел (Фотев 1979; 1993) и се стигне до днес. Следователно, ако искаме да говорим за социология на инвалидността и рехабилитацията - независимо дали ще бъде поставена в рамките на социлогия на медицината, или ще се обосновава правото й на самостоятелно съществуване - е необходимо да се изгради система от медико-социални и социологически класификации на видовете инвалидност;

2) това ще улесни изследователите при тяхната ориентация в многообразието от видове инвалидности и техните общи и специфични медико-социални аспекти, които иманентно съществуват в тях, както и в проблемите, които пораждат. Не на последно място ще даде възможност да се установява разпространението на инвалидността в страната по вид, като ще спомага за преодоляване на трудностите, произтичащи от това, какъв подход да бъде възприеман при набирането на статистическа информация и какво ще се разбира под "вид инвалидност";

3) ще позволи по-лесно и по-правилно да се прокарва "разделителната линия" между различните модели на инвалидността от медицинското (медикалисткото) и социалното смислови пространства, в които се "помества" инвалидността (Тарасенко 2003);

4) ще позволи по-лесно да се определя същността и ефективността на различните модели на социална политика към инвалидите, давайки възможност да се преценява например степента на позитивна диференцираност на социалните практики и/или политики, насочени към отделни групи инвалиди;

5) благодарение на такава система от класификации ще се улеснят различните теоретически и емпирични изследвания на инвалидността, както и ще се създаде основа да се преформулират редица понятия (когато това е необходимо) в аспекта на социалното конструиране на инвалидността и проблема за ограниченията на или във възможностите на индивида;

6) ще стане възможно да се групират и подредят видовете инвалидности в съотвествие с признаци на подобие и различие, които съществуват между отделните видове инвалидности, а оттук ще се улесни разкриването на взаимовръзката между различни променливи, свързани с инвалидността и проблемите на инвалидите;

7) системата от класификации на видовете инвалидност, направени на базата на различни показатели и/или критерии, ще улесни разпределянето и структурирането на различните явления вътре в системата инвалидност, ще улесни разкриването и систематизацията на различните понятия, свързани с един или друг аспект на инвалидността и т.н.;

8) ще позволи да се типологизират отделните видове инвалидности, което ще бъде от съществено значение при провеждането на различни теоретически и емпирични изследвания.

 

Кратки методически бележки

Разглеждан най-общо, проблемът с класификациите на инвалидността има два основни момента. Единият е свързан с установяването на инвалидността и степента на инвалидизация на индивида, т.е. с причисляването му към една или друга категория (група инвалидност или % загубена работоспособност). В различните страни по света това се извършва по различен начин и съществуват различни подходи и системи за този вид класификация (Michailakis 1997).

Вторият основен въпрос е свързан с определянето вида на инвалидността - в нашия случай предимно извън терена на медицината и действащата медико-клинична класификация на класовете болести.

В социологията, както е известно, класифицирането се смята за процедура, която се използва при анализа на данни - емпирични (пряко произтичащи от ЕСИ) и теоретични (резултат от теоретични разработки и анализи). Това е процес на причисляване на "всяка единица от дадена съвкупност към определен клас въз основа на конкретните знания за признаците, приети като критерии" (Добрева 1997: 201). Този процес е с различна степен на сложност. Например от простото разделяне на социалната категория (съвкупността) на инвалидите на основата на един критерий - видимост на инвалидността - на лица с видима и лица с не-видима инвалидност, до диференцирането на категорията (съвкупността) на основата на повече от един критерий - медицински и социални. Например разделянето на лицата с физически увреждания на лица с видими физически увреждания и видима (респективно заклеймявана) физическа инвалидност и на лица с невидими физически увреждания, с не-видима (респективно не заклеймявана) физическа инвалидност.

Медико-социалните и социологическите класификации на видовете инвалидност, които са представени тук, могат да се разглеждат като съдържателни класификации, т.е. разделението се прави на основата на термините, които се прилагат в тази изследователска област. Някои от предлаганите класификации могат да се разглеждат и като типове, т.е. това е обединение на "еднотипни обекти от изследваната съвкупност и са описани съдържателно" (Добрева 2003: 201). С други думи, анализираните тук класификации се отнасят не до индивидуалните или уникалните качества на инвалидите, а до техните типични черти (Аберкромби, Хил, Тернер 2004: 482).

* * *

Класификациите, които предстои да анализираме, могат да се определят като предимно социални и/или социологически. Ние говорим обаче за медико-социални и социологически класификации на инвалидността най-малкото по две основни причини.

На първо място, всяка дефиниция на понятието "инвалидност" (или "увреждане", както е в българското законодателство например) съдържа два основни момента - (1) наличето на някакво увреждане в човешкото тяло и (2) последствията за индивида (личността), които възникват в резултат на увреждането. В медико-клиничното смислово пространство това са предимно био-функционални ограничения и невъзможност за извършване на някакви действия (най-често невъзможността е свързана с неработоспособност или нетрудоспособност). Тук проблемите се разполагат в индивида, в неговата анатомия и физиология, и са свързани преди всичко с анормалността, с отклонението, с патологията. В социалното смислово пространство това са предимно затруднения и/или ограничения, произтичащи от социалната среда, която - вследствие на увреждането - се проявява като "враждебна", изпълнена с различни бариери. При социалните модели на инвалидността медико-клиничния аспект - увреждането - на инвалидността не се пренебрегва, като същевременно с това се акцентира върху организацията на обществото и социалните проблеми и бариери, които тази организация и самото общество пораждат пред инвалидите. Следователно, когато говорим за социални и социологически класификации, не можем да пренебрегнем био-медицинския компонент на инвалидността.

На второ място, колкото и отделни привърженици на движението за независим живот да се опитват да отхвърлят био-медицинския компонент на инвалидността, поне засега това не е възможно. Всяка класификация, всеки вид инвалидност (или увреждане) - независимо от какви теоретични позиции ще се разглежда - в крайна сметка се основава и на (често най-вече на) някакъв вид био-физиологичен проблем, който е отдиференциран от медицината и е оформен в някакъв вид заболяване (увреждане, болест). Следователно, всяка социална класификация на инвалидността в известна степен е и медицинска, така, както всяка медицинска класификация на инвалидността в крайна сметка е социален конструкт. Поради тези причини, а и поради други, по-маловажни, на които тук няма да се спираме, ние използваме терминологията медико-социални и социологически класификации на инвалидността. Подобна терминология според нас отразява и био-социалната същност на човека и не противоречи на социално-конструкционисткия подход, който се опитваме да следваме при анализа на класификациите на видовете инвалидност. Защото дори само начина на преминаване, на въвеждане на биологичното в човека през системата от научни дисциплини, наречена медицина, е вече социален конструкт.

Международната Класификация на Болестите (МКБ)

Накрая, преди да разгледаме и анализираме системата от медико-социални и социологически класификации на инвалидността, ни се струва подходящо съвсем накратко да представим медицинската класификация на болестите на Световната здравна организация.

В т.нар. Международна класификация на болестите (МКБ), заболяванията са обединени в 21 класа (Х ревизия) - например клас II е Новообразования, клас III е Болести на кръвта, кръвотворните органи и отделни нарушения, включващи имунния механизъм и т.н. (Чолакова 2003: 5-6). Класифицирането на болестите се определя като "система от рубрики, в които конкретните нозологични единици са включени в съответствие с приетите критерии" (Чолакова 2003: 5). Целта е да се създаде единна, унифицирана система на заболяванията, която да улеснява, както статистическите изследвания, така и конкретната лекарска практика във всички страни по света. Не на последно място МКБ дава възможност за по-добра комуникация между изследователите от различни страни, работещи в съответните медицински сфери¹.

МКБ - IX и X редакция, се използва от здравната статистика у нас, която работи с тези класификации, като основните "заболявания, оформящи патологията на инвалидността" сe разглеждат по класове болести и "по по-важни нозологични групи и единици" (Трайна неработоспособност 2002: 8; виж също и Инвалидност 2005). Така видовете инвалидности се определят от съответните класове болести: например инвалидност, породена от "Болести на органите на кръвообращението" или инвалидност, породена от "Болести на костно-мускулната система и съединителната тъкан" и т.н. От началото на 2005 година, както стана ясно, в България е въведена новата - Х-та, ревизия на МКБ, която съдържа по-голяма диференцираност между отделните заболявания и повече социални елементи от IX-та редакция на МКБ².

Не е трудно да се забележи, че при тази класификация приоритетно значение имат биомедицинските (и/или клиничните) показатели, отразяващи патологията, анормалността на организма, разглеждан като билогична система (или нозологична единица). Този подход е характерен за системата от научни дисциплини, наречена медицина. Тази класификация обаче имплицитно съдържа в себе си и някои социални компоненти, защото подсказва за различните видове ограничения - функционални и социални: например при изпълнението на присъщи за даден индивид социални роли. Ето защо тя не бива да бъде пренебрегвана от социолозите, занимаващи се със социология на медицината, социология на здравеопазването и социология на инвалидността и рехабилитацията³.

Медико-социални и социологически класификации на инвалидността

В зависимост от изходните критерии и показатели, при които се придава приоритет на едни или други социални компоненти на инвалидността, могат да се отдиференцират следните класификации на инвалидността.

1. В основата на първата класификация стои критерият за преодолимост на последствията от инвалидността и/или на самата инвалидност.

Тук преодолимостта е следствие от успоредните действия в две основни посоки:

- медико-клинична - съвкупността от всички лечебни и медико-рехабилитационни процедури и действия и/или нетрадиционни методи на лечение и

- социална - съвкупността от всички действия, в т.ч. професионална, социална и психологическа рехабилитация, предприемани за отстраняване на съществуващите в обществото бариери или за смекчаване на тяхното негативно действие. На тази основа могат да се различат:

а) изцяло преодолима инвалидност (с или без помощни и ортопедични средства за инвалиди). Такъв вид инвалидност се наблюдава при състояния след резекция на язва на стомаха - инвалидността би могла да се преодолее (и обикновено се преодолява) в рамките на 6 до 12 месеца; състояния след по-лек инфаркт на миокарда и др. Изцяло преодолима инвалидност има например и в случаите на ампутация на един или два крайника, когато поставените и ползваните протези помагат на протезирания човек почти изцяло или напълно да възстанови изпълнението на присъщите за него социални роли и да възстанови своя социален статус, като не изпитва или почти не усеща наличието на архитектурни, транспортни и друг вид социални бариери. Тук основните проблеми са свързани с поддържането на такъв начин на живот и такова здравословно състояние, които не биха провокирали евентуално усложение и повторна поява на вече преодоляната инвалидност или възникването и трайното съществуване на друг вид инвалидност, свързана с друго увреждане;

б) частично преодолима инвалидност - това са начални форми на болестта на Бехтерев, ревматоиден артрит, ампутиран крайник без подходящо или с некачествено протезиране, инсулти със слаби парези на крайниците и незасегнат говор (или слабо засегнат говор) и др. В тези случаи инвалидите могат да възстановят изцяло или частично извършването на ежедневните си житейски дейности и изпълнението на присъщите за тях социални роли, да възстановят или да поддържат своя социален статус и да успяват изцяло или частично да преодоляват различните социални бариери, които съществуват в обществото. Тук основните проблеми са свързани с достъпа до различните системи за медицинска, професионална и социална рехабилитация, с поддържането на възможно най-доброто здравословно състояние и оттук на достигнатия социален статус, със запазването на системата от социални роли и минимизиране на ограниченията, които пречат на участието на индивида в различните и присъщи за него социални мрежи, с преустройството на социалната среда, в която живее инвалида с оглед подобряване и максимализиране на неговата социална включеност в различните сфери на социума и др.;

в) непреодолима инвалидност - това са трайни състояния, предизвикани например от параплегия, квадриплегия, онкологични заболявания в напреднал стадий и др. В тези случаи засегнатите лица не могат да преодолеят частично или напълно последствията от инвалидността, нуждаят се от лични и социални асистенти при извършването на ежедневните житейски дейности и при изпълнението на голяма част от присъщите за тях социални роли, променят своя социален статус и усещат в голяма степен наличието на социални бариери в обществото. При липса на добре разгърната и достъпна система от социални услуги инвалидите могат да развият различни форми на зависимост от социалното си обкръжение. При този тип инвалидност основните проблеми са свързани с адаптацията към собственото състояние (инвалидност) и произтичащата от него био-социална прогноза, със социалното включване в и реадаптацията към социалната среда (семейство, съседски кръг, приятели, колеги, локална общност и др.), със заместването на отпадналите и въвеждането на нови социални роли в социално-ролевата система, т.е. това е процесът на (ре)интеграцията към нови социални роли, с активна (ре)адаптация към новия социален статус и т.н.

Като цяло тази класификация съдържа в себе си възможността да се определят, макар и на едно по-общо равнище, медико-социалните перспективи пред инвалида, както и съответните потребности от медицинско лечение и рехабилитация, потребностите от професионална, социална и психологическа рехабилитация, от необходимите услуги и др. Тази класификация може да помогне и при определяне на перспективите в социален план пред индивида по отношение развитието на инвалидността.

2. Своеобразно продължение и/или модификация на горната класификация представлява разделянето на видовете инвалидност в зависимост от едно от най-често срещаните био-социални последствия от инвалидността - развитието на определена степен на зависимост от социалното обкръжение при извършването на ежедневните дейности и изпълнението на присъщите за даден индивид социални роли. Изграждането на класификация, основана на тези критерии, в известна степен прилича и се припокрива и с класификацията, създадена от Световната Здравна Организация (СЗО) (виж по-надолу т. 15). Между тях обаче има и доста съществени различия, което дава основание да се развие накратко класификацията, за която става дума сега. Може би най-важното основание е това, че зависимостта на индивидите от социалното обкръжение, вследствие на инвалидност, трябва да се постави в основата на т.нар. "социална експертиза" на инвалидността, за която много рядко се говори, но която е в състояние да отстрани (или поне да смекчи) редица проблеми, произтичащи от медикализацията на социалната страна на инвалидността⁴.

В зависимост от този критерий могат да се отдиференцират следните видове инвалидност:

а) инвалидност, вследствие на която не се развива зависимост от социалното обкръжение. Това могат да бъдат различни случаи на инвалидност, предизвикана от вътрешни (обикновено хронични) заболявания, които са в лека форма; от някои видове онкозаболявания, които са с добра перспектива и т.н. Лицата, които имат такъв вид инвалидност, често се класифицират от Териториалните Експертни Лекарски Комисии (ТЕЛК), като лица с по-малко от 50 % загубена работоспособност и не получават правния статут на инвалиди. В действителност те могат да изпитват доста сериозни затруднения в ежедневието си, но в крайна сметка да не бъдат признати за инвалиди. Това от своя страна поражда също редица въпроси и социални проблеми, свързани, както със цялостната система на социална политика към инвалидите, която се прилага в обществото, така и с ресурсите на семейството (икономически, психологически, морални и др.) да подпомага своя инвалидизиран член;

б) инвалидност, вследствие на която се развива зависимост от социалното обкръжение. Тук възникват следните въпроси. Зависимост от социалното обкръжение спрямо какво? Каква е степента на преодолимост на тази зависимост и как се преодолява тя? Вследствие на отговорите на тези въпроси могат да се различат следните видове инвалидност, показани в схема 1.

Наличието на зависимост е свързано, от една страна, с проблеми в организацията на обществото и с поражданите от нея разнообразни социални бариери, които затрудняват или ограничават участието на инвалидите в живота на обществото, или направо ги изолират от него, а от друга страна, с функционалните ограничения, които поражда самата инвалидност (или увреждане). Зависимостта на инвалидите поставя въпросите за гражданските, социалните и икономическите права на хората с различни увреждания, за достъпа до съществуващите в обществото системи и услуги и т.н. Тук един от важните моменти е свързан с правото на инвалидите на "независим живот", с десегрегацията на инвалидите и декарцерацията на социалните заведения и т.н.

Схема 1.

Видове инвалидност, произтичащи от степента на зависимост на инвалидите от социалното обкръжение

Въвеждането на понятието "независим живот" в една клсаификация на видовете инвалидности, разделяща ги съобразно критерия за зависимост от социалната среда, изисква уточнение. От казаното по-горе става ясно, че под зависимост се разбира степента, в която инвалидите зависят (вследствие на своята инвалидност) от социалната среда при извършването на ежедневните дейности и изпълнението на присъщите за всеки от тах социални роли. Тук не говоря за онази зависимост, която съществува в съвременното човешко общество, породена, както от глобализацията, така и от разделението на труда и др. социални фактори. Тук става дума за непосредствена зависимост. Ето защо идеята за "независим живот" в много голяма (но не изцяло) степен кореспондира с проблемите, за които става дума. Идеята за "независим живот" в концептуален смисъл съдържа два взаимообвързани момента - социално-политически и философски.

В социално-политическото значение, което се придава на независимия живот, имплицитно се съдържа правото на човека да бъде неотделима част от живота на обществото, да взима активно участие в социалните, икономическите и политическите процеси. Това означава свобода на избор и свобода на достъп до всички сфери на обществото - транспорт, комуникации, образование, пазар на труда и др. Така независимият живот означава и се разбира като възможност на човека сам да определя и да избира, сам да взима решения и да носи отговорност за тези решения, сам да управлява своята жизнена ситуация.

Във философското разбиране независимият живот се разглежда като начин на мислене. Това е личностно-социална и психологическа ориентация на човека, която зависи от неговите взаимоотношения с другите хора, от физическите възможности, от обкръжаващата среда и степента на развитие на различните системи за социална подкрепа. Философията за независим живот ориентира човека с инвалидност към това той сам да си поставя същите задачи, както и всеки друг член на обществото (по-подробно виж Пособие 2000; Ярская-Смирнова, Неберужкина 2004).

Независимо от някои различия между концепцията за "независим живот" и смисъла на понятието "зависимост", който влагам при изграждането на тази класификация, според мен тя дава добри възможности за определяне степента на отвореност на обществото към проблемите на инвалидите и готовността му за тяхното решаване; за формулиране на перспективите, пред инвалидите и оттук за извеждане на съответните проблеми и формулирането на алтернативни практики и/или политики за тяхното решаване и т.н.

3. В зависимост от видовете дисфункции (виж напр.Niepełnosprawność 2004), респективно увреждания, могат да се различат следните видове инвалидност:

а) физическа инвалидност. Това са различни увреждания на опорно-двигателния апарат, увреждания на сърдечно-съдовата, дихателната, ендокринната и др. системи на организма. При тези видове инвалидност се засяга "физиката на тялото", което води до различни последствия. Физическата инвалидност може да варира от леки увреждания, без сериозни социални последствия за индивида до тежки и необратими състояния на физически увреждания, при които и вследствие на които индивидът е принуден да се (ре)адаптира, (ре)социализира, (ре)интегрира, да поема нови социални роли и т.н. Такъв инвалид може да бъде подложен и на стигматизация, дискриминация и/или социално изключване и изолация;

б) сензорна инвалидност. Тук обикновено се имат предвид слепотата (или силно увреденото зрение) и глухотата (или силно увредения слух). При този вид увреждания се засяга и се уврежда някой от най-важните компоненти на сензориката на тялото на индивида - зрението или слуха. Оттук произтичат най-различни социални последствия за инвалида - затруднения в обучението, в социализацията, в комуникацията с другите хора, необходимост от реадаптация и реинтеграция и т.н. При хората с увреждане на слуха често се налага използването на т.нар. преводачи от и на жестомимичен език.

При някои видове физическа (напр. параплегии, квадриплегии, напреднали форми на болестта на Бехтерев и др.) и сензорна инвалидност (слепота и слепоглухотата), се налага използването на т.нар. лични и/или социални асистенти;

в) умствена (ментална) инвалидност. При този вид инвалидност се уврежда менталността на индивида, неговите умствени възможности. Това са различни състояния, като например някои от случаите на синдром на Даун, умствено изоставане, олигофрения и др. Тези увреждания най-често имат всеобхватен характер за личността на засегнатия индивид и са свързани със сериозни изменения в социалното му функциониране. Понякога, каквито са мнозинството от случаите на аутизъм, инвалидността налага непрекъснати грижи за човека с умствено увреждане, което поражда редица въпроси и проблеми, свързани с организацията на обществото, от една страна, и системата за социални услуги и самата социална политика на държавата и/или на локалната общност - от друга;

г) комбинирана инвалидност. Това са състояния на слепоглухота, на слепота, придружена с някакво физическо увреждане и др. Често тези увреждания също могат да придобият всеобхватен за засегнатия индивид характер, особено когато инвалидностите са видими, заклеймявани и налагат сериозни или цялостни пренастройки в живота на човека, а понякога и неговата институционализация - в случаите, когато обществото не е готово да приеме такъв човек и не е създало условия за неговто функциониране в естетсвена среда.

Това е една от най-разпространената класификация на видовете инвалидност, която ориентира изследователите на инвалидността, социалните работници, работещи с инвалиди, самите инвалиди и техните близки за един от основните видове инвалидности, в които "попада" човекът с някакво увреждане. Може да се приеме, че тези видове инвалидност придобиват "статута" на родови понятия спрямо многобройните видови понятия на видове инвалидности, създавани изцяло на базата на МКБ. Тази класификация ориентира също така заинтересованите лица какви са специфичните проблеми в даден вид инвалидност. Например при физическата инвалидност много често един от основните проблеми е свързан с мобилността (възможностите за придвижване) на инвалида или с наличието на болков синдром и влиянието му върху цялостното функциониране на инвалида и т.н.

4. В зависимост от периода на живот, през който настъпва инвалидността, тя може да се раздели на:

а) вродена инвалидност. Това са различните случаи, при които човек се ражда с определен вид инвалидност - например слепота или глухота, някои видове умствени увреждания, генетични малформации и др. или получава определени увреждания в първите месеци (до 1 година) от живота си. Някои изследователи (Gałkowski, Kiwerski 1986: 103) смятат, че отделни форми на вродена инвалидност настъпват чак до 4-5 година от живота на детето - например някои видове слепота и глухота;

б) придобита инвалидност. Това са състоянията на инвалидност, които се придобиват след раждането - в детството, младежката или в по-напреднала възраст, в резултат на различни заболявания или травми (Gałkowski, Kiwerski 1986: 102) и осакатявания.

Общо взето съществува съгласие сред изследователите, че при по-леките и вродени форми на инвалидност, индивидите по-лесно се справят с последствията от самата инвалидност, по-лесно се включват в обществото и са по-активни и равнопоставени негови членове.

Тази класификация е много важна според мен, защото ориентира всички заинтересовани лица, както към времетраенето на самата инвалидност и възможните предварителни хипотези за опитността на лицето с инвалидност да се справя с нея, така и за периода на настъпване на инвалидността, респ. за евентуалните възможни социални, социално-психологически и личностни проблеми, с които се сблъсква лицето с някакво увреждане.

5. В зависимост от начина и/или темповете, с които настъпва инвалидността, тя се подразделя на:

а) внезапно придобита инвалидност. Това са състояния, които настъпват внезапно - напр. ампутация на крайник или парализа (частична или цялостна) вследствие на инцидент. Този вид (или тип) инвалидност е свързан с преминаване през редица изключително трудни състояния за личността - шок, суицидни прояви, депресия и др. Това налага специфични действия насочени към възстановяването (цялостно или частично) на засегнатия индивид. Тук много често може да се окаже, че психологическата рехабилитация има водеща роля в комплекса от възстановителни мерки. Много важна е ролята на семейството за успеха на комплексната рехабилитация и възможно най-цялостното възстановяване на социалното функциониране на инвалида;

б) постепенно настъпваща инвалидност. Това е инвалидност, която възниква обикновено в резултат на хронично заболяване - например последствия от захарна болест, от деформации и дисфункции вследствие на различни колагенози и др. Тук инвалидът има повече време да се пренастройва (в личностен и социален план) и да се научава да преодолява възникналите проблеми;

в) инвалидност по рождение (вродена - виж т. 4.).

Между тази и горната класификации на видовете инвалидност също се открива известно преплитане и препокриване на видовете инвалидност. Тя също има обаче своите евристични възможности при изследването на видовете инвалидност.

6. В зависимост от видимостта на инвалидността, тя се разделя на:

а) видима инвалидност. Това е инвалидност, породена например от липса на крайник, деформация и/или обезобразяване на тялото и др.п. Обикновено в европейските и североамериканската култури това са заклеймявани състояния, което води след себе си редица социални проблеми, свързани с понижаване на социалния статус на инвалида, със стесняване на кръга от изпълняваните социални роли (например вследствие на трайна безработица), разширяване на вече съществуваща или възникване на нова социална дистанция, задълбочаване на социалните неравенства, прояви на валидизьм, социално изключване от една или друга сфера на живота и др.;

б) невидима инвалидност. Това са състояния, при които има увреждания на вътрешни органи и системи, напр. сърце (клапно протезиране), бъбреци (бъбречна трансплантация) и др. Този вид инвалидност обикновено е незаклеймявана, а индивидите с подобен вид инвалидност сравнително по-леко се справят с нововъзникналите ролеви, статусни, ситуационни и др. изисквания. Твърде често инвалиди, чиято инвалидност няма външно изявени белези, не "касират" всички онези отрицателни последствия, свързани със и произтичащи от задълбочаването на социалните неравенства, от нарастването на социалните дистанции и дефицити, от фрустрацията, депривацията и др., които са пряко или косвено следствие от инвалидността, особено, когато тя е видима.

Идеята за подобна класификация пряко произтича от анализите на Ъ. Гофман, свързани със стигмата и стигматизацията на индивидите (виж по-подробно Goffman 1986; Польская 2004 и др.).

Същевременно критерият "видимост на инвалидността" е използван в края на 70-те и началото на 80-те години на ХХ век от полските социолози, за да създадат една класификация на релациите между инвалидите и не-инвалидите. Tе говорят за "видимост" на инвалидите в обществото" и оттук за три типа отношения в зависимост от мястото, което се приписва на инвалидите (Ostrowska 1983: 18-19).

Класифицирането на инвалидността на два основни вида - видима и невидима, дава възможност за бърза ориентация в основните проблеми на инвалидите, което се превръща или може да се превърне в добра основа за задълбочаване на изследванията в една или друга посока, в т.ч. и на индивидаулно ниво.

7. В зависимост от отношението на социалното обкръжение (обществена реакция) инвалидността може да се раздели на:

а) заклеймявана инвалидност. Това са състояния на СПИН, сифилис, шизофрения, сериозни и отблъскващи деформации на тялото и др. Тук много често лицата, засегнати от такъв вид инвалидност се сблъскват с дискриминация, не рядко обществото ги изолира (обикновено в някаква медико-социална институция - институционализиране на индивида) или те се самоизолират. Това води (или може да доведе) до появата на сериозни социални неравенства и дистанции, до кардинални промени в структурата на личността и в системата на изпълняваните от индивида социални роли и др. Тук са възможни по-крайни прояви на валидизъм, в резултат на което се задействат механизмите на маргинализация и социално изключване;

б) незаклеймявана инвалидност. Това са състояния на рак на белия дроб, диабет и др. При този вид инвалидности социалните и личностните проблеми са от друго естество и са свързани с адаптацията към инвалидността и новата социална ситуация, с (ре)социализация и др. Тук от особено значение може да бъде достъпа до медицинско лечение и снабдяването с животоспасяващи и животоподдържащи лекарства, особено при недостиг на финансови средства, поради отдалеченост на населеното място от медицински центрове и др.п.

И тази класификация, както и горната са "провокирани" от идеите на Гофман за стигмата и стигматизацията на инвалидите. Независимо от медицинските етикети на всеки конкретен вид инвалидност (нещо, с което се сблъскваме при всяка класификация на видовете инвалидност), тази, както и горната класификация са по-скоро социални. Те разкриват или имплицитно предполагат проблематика, разположена предимно в социалната организация на обществото, предимно в социалното, а не медицинското, дискурсивно пространство.

8. Като своеобразно продължение на горните две класификации на инвалидността може да се приеме класификацията, основана на критерия възможност за предотвратяване на заклеймяването на инвалидността (обществена реакция). Така тук се различават:

а) предотвратима инвалидност. Това например е разцепено небце (вълча уста), счупен крак и др.п. Тук по-скоро трябва да се има предвид възможността за "корекция" или за "извеждане от състоянието на заклеймяване";

б) непредотвратима инвалидност. Това например са параплегии, инфаркт и др. (Sokolowska, Ostrowska 1976: 32).

Вече споменах, че още в края на 70-те и началото на 80-те години на ХХ век полски (Sokolowska, Ostrowska 1976: 32), а малко преди това и западни социолози (Nagi 1966; Safilios-Rotschild 1970) акцентират имено върху видимостта и предотвратимостта на заклеймяването на някои видове инвалидности. Благодарение на комбинацията на тези подходи (или класификации) става възможно да се определи социалната "тежест" на дадена инвалидност, както и да се оформят конкретните етапи и дейности на комплексна рехабилитация.

M. Sokolowska и A. Ostrowska (1976: 32) предлагат следната схема, като комбинират признаците предотвратимост и заклеймяване за тези два вида инвалидност:

Схема 2.

Видове инвалидност от гл.т. на обществената реакция и нейната предовратимост

Тук може да възникне проблем с това дали "счупен крайник" да се приеме за вид инвалидност или не. Ако отговорът е да, то в кои случаи. Освен това може да се приеме, че е проблематично или дискусионно поставянето на инфаркта в "сферата" на непредотвратимата инвалидност. Ясно е обаче, че подходът и отношението към вида инвалидност и последствията от нея, както на професионалистите от различни сфери на рехабилитацията (рехабилитатори, социални работници, трудови посредници, психолози и др.), така и на самия инвалид и неговото социално обкръжение, ще бъдат различни към различните възможни комбинации, в които може да попадне инвалидността и респективно човекът, засегнат от нея. Оттук до голяма степен могат да се предвидят и социалните последствия за личността и нейното най-близко обкръжение при появата на определен вид инвалидност.

Такова комбиниране между различни критерии е възможно да стане и при другите класификации.

9. От гл.т. на това дали инвалидността е регистрирана или не в дадена социална институция, тя се подразделя на:

а) регистрирана инвалидност. Това обикновено е онази съвкупност от инвалиди (или хора с физически, сензорни и умствени увреждания), която дадена социална процедура (напр. преброяване на населението, количествена регистрация броя на инвалидите от дадена институция за специфични нужди и др.) може да обхване. Тук често се оказва, че един от най-важните проблеми е свързан с това, какво се разбира под инвалидност, как тя се схваща и какво е отношението на обществото към нея (инвалидността като социален конструкт). Например досега предлаганите определения на понятието "инвалидност" ("увреждане") в специализираните Закони за инвалиди акцентират върху една или друга медико-клинична страна на увреждането (инвалидността). На тази база последното преброяване на населението и жилищния фонд в България регистрира 2,83 % инвалиди, а проведеното успоредно с него социологическо изследване на здравното състояние на населението показва наличието на 20 % лица с "дълготрайна физическа недееспособност" (Баев, Денкова, Йорданова 2002: 71). За тази разлика ще стане дума отново. Тук само ще отбележим, че в първия случай са използвани медико-клинични критерии (наличие на експертно решение на ТЕЛК), а във втория функционални - субективното усещане за изпитвани ограничения и затруднения при извършване на ежедневни житейски дейности. При проведеното в началото на 2005 година от Националния статистически институт Изследване на хората с увреждания се установява, че 37,2 % от изследваните лица нямат ограничения при извършването на обичайните ежедневни дейности; 42,7 % изпитват някаква степен на ограничение и 20,1 % са със сериозни ограничения при извършването на тези обичайни ежедневни дейности (Изследване на хората 2005). С други думи, повече от една трета от инвалидите, които са регистрирани от преброяването през 2001 година не изпитват никакви ограничения при извършването на обичайните си ежедневни дейности. Този резултат обяснява в известна степен съществуващото различие в данните, когато се използват различни критерии - медико-клинични или функционални. Вторите, макар и да са субективни, дават много по-добра представа за състоянието на инвалидността в България;

б) нерегистрирана (скрита) инвалидност. Това са инвалидите, които по различни причини се "изплъзват" от споменатите по-горе социални процедури. Количествените и качествените характеристики на скритата инвалидност също са функция от социалните договорености в обществото за това, какво е инвалидността, както и от "овластеното" в закона понятие чрез дефинирането му⁵.

Според мен тази класификация на инвалидността - като регистрирана и нерегистрирана - поставя редица сериозни въпроси, които в крайна сметка опират до социалното конструиране на инвалидността и до проблемите, които съществуват в организацията на обществото, когато става дума за инвалидност и инвалиди. Тук един от основните проблеми, например, е почти тоталната медикализация на всички системи и институции, които работят с инвалиди, както и на правото на достъп до предлаганите в обществото услуги. Освен това, тя показва и възможните "резерви в армията" на инвалидите. Пример в това отношение е рязкото и бързо увеличаване броя на инвалидите през първите години на новото хилядолетие, което не е толкова следствие от някакъв "бум" в инвалидизиращите заболявания, колкото от социални процедури (най-вече свързани с неадекватно политическо решение на социални проблеми, като се използват пенсионно-осигурителни и социално-подпомагащи механизми⁶), довели до появата "на светло" на една голяма част от скритата инвалидност. Тази поява обаче натовари - както изглежда до краен предел пенсионните и социално-подпомагащите фондове, особено след регистрираното взривоподобно нарастване на инвалидността през последните две-три години.

Така използването на тази класификация се оказва доста полезно, особено когато трябва да се проследява количествената динамика на инвалидността. Твърде вероятно е една част от тази инвалидност да е следствие на съществуващата в системата на експертизата на инвалидността корупция, за която се говори публично, но която не е доказана. Дори и да се докаже обаче, тя едва ли е основна причина за нарастване на инвалидността в България през последните години.

10. В зависимост от осъзнаването на инвалидността тя може да се подразделя на:

а) осъзната инвалидност. Това са всички случаи, в които засегнатите индивиди осъзнават наличието на някакъв вид инвалидност и предприемат различни по вид, интензивност и ефективност мерки за максимално възможното "туширане" на отрицателните последствия, пораждани от инвалидността и/или за намаляване, ограничаване или отстраняване на ограниченията във възможностите на индивида. Тук не маловажна, а първостепенна роля имат действията, насочени към промяна на организацията на обществото и стремежа да се отстранят съществуващите в социума социални бариери, да се осигури свободен достъп до всички социални системи, институции и услуги, да се създадат условия за социално включване на инвалидите и условия за независим живот;

б) неосъзната инвалидност. Това са различни състояния, при които индивидите не осъзнават, че заболяването или недъга им, осакатяването, когато е по-леко, водят до инвалидност. В тези случаи индивидите почти не предприемат мерки за ограничаване или отстраняване на ограниченията във възможностите за извършване на ежедневни дейности и при изпълнението на характерните за тях социални роли.

Тази и горната класификации дават възможност да се проследяват количествените характеристики на динамиката на инвалидността и да се предприемат адекватни мерки, социални политики и практики за решаването на възникващите проблеми. Те могат да се използват и като помощен инструментариум при определяне нивата на социално изключване, на свободен достъп до една или друга система в обществото; да помогнат при изясняване на хоризонтални и вертикални неравенства и т.н.

11. В зависимост от социалното пространство, в което се придобива инвалидността, а също и от това кой я причинява, инвалидността се подразделя на:

а) военноинвалидност. Това е инвалидност, получавана по време на бойни действия, при изпълнение на войнския дълг - наборна военна служба, в запаса (или резерва) при оказване на съдействие на въоражените сили. Инвалидността може да се получи вследствие на заболяване, инцидент, травма и др.;

б) гражданска инвалидност. Това е инвалидност, получавана по време на изпълнение на граждански дълг или случайно, при действието на органите на властта при изпълнение на служебните задачи на тези органи.

в) инвалидност поради трудова злополука или професионална болест. Този вид инвалидност се поражда внезапно (вследствие на производствена травма) или в по-продължителен период от време, в резултат от вредното въздействие на вредни фактори на работната среда;

г) инвалидност поради общо заболяване. Това е инвалидност, породена от различни, хронифициращи се, заболявания - например различни ревматологични заболявания, онкозаболявания и др.

Тези видове инвалидност се използват в системата на българското социално (пенсионно) осигуряване за диференциране на различните видове пенсии по инвалидност⁷.

12. От гл.т. на биологическата активност на инвалидността, тя може да се раздели на:

а) биологически активна инвалидност. Този вид инвалидност най-често е характерен за хроничните заболявания, при които има редуване на състояния на ремисия и активност. При "атака" или обостряне на хроничното заболяване, инвалидът обикновено усеща болки (с различна сила), намаляване на функционалните възможности и др. При този тип инвалидност, в периоди на обостряне на инвалидизиращото заболяване, може да се наложи клинично (стационарно, болнично) или домашно лечение, с прилагането на - едновременни с лечението или последващи го - медико-рехабилитационни процедури и действия. Това зависи от "клиничната ситуация, възрастта, професионалната ситуация" (Gałkowski, Kiwerski 1986: 102) и други фактори.

б) биологически неактивна инвалидност. Oбикновено това са състояния, при които няма влошаване на здравословното състояние, болката почти отсъства и др. Този вид инвалидност се среща например при aмпутация на крайници, слепи, глухи и др. (Gałkowski, Kiwerski 1986: 103).

Всъщност при този подход на таксономия основните моменти са наличието на болков синдром, "активизиране" на инвалидизиращото заболяване и личностно-социалните последствия за индивида и обществото. Става дума за необходимостта от по-продължително прекъсване (например) на обичайното ежедневно функциониране в битов, професионален и личностен план, за конфликт на интереси и социални роли, за възникване на различни по сила, динамика и посока социални дистанции и неравенства и т.н. В социален аспект възникват също много проблеми и въпроси, свързани, както с организацията на обществото и съществуващите в него разнородни социални бариери, така и с преките "сблъсъци" между инвалида и "овластените" представители на това общество - лекари, социални работници и др. Тези сблъсъци протичат по различен начин и зависят от най-различни фактори.

Тази класификация, в комбинация с други, дава много добра възможност за първоначална "манифестация" на евентуалните личностни и социални проблеми, които ще възникнат от пораждането и трайното съществуване на инвалидността в даден индивид.

13. В зависимост от характера на уврежданията и засегнатите органи и системи на организма, които водят до едни ли други дисфункции и биосоциални дефицити, I. Obuchowska (1995: 12) говори за:

а) увреждания с всеобхватен (глобален) характер. Такива например са умствените увреждания. Тук може да се говори за "всеобхватна (глобална) инвалидност";

б) увреждания със селективен характер. Тук става дума например за някои от уврежданията на опорно-двигателния апарат, за смущения в говора при деца и др. Следователно може да се говори за "селективна инвалидност";

в) увреждания със специфичен характер. Например деца с епилепсия. Тук може да се говори за "специфична инвалидност".

Полската изследователка не представя схващанията си за това, какво точно разбира под всеобхватни (глобални), селективни и специфични увреждания. Ето защо последната класификация е твърде относителна и се нуждае от допълнителен анализ. Освен това много типове инвалидност, които причисляваме към специфичната инвалидност, могат да бъдат отнесени и към селективната или всеобхватната. Например инвалидност, настъпила вследствие на някакво ревматологично заболяване, в по-късен етап, когато се засягат и други органи и системи (освен опорно-двигателния апарат) - например сърдечно-съдова, отделителна, ендокринна, може да придобие всеобхватен характер. С други думи, тук е необходим по-ясен (или повече от един) критерий, на базата на който да се направят тези разграничения.

Твърде вероятно е под всеобхватна (глобална) инвалидност Обуховска да разбира инвалидността, при която се засягат основните личностно-социални структури на индивида и неговите възможности за действие и комуникация в социални общности и социални групи да са силно ограничени, понякога дори и вредни за общността или групата. Въпреки направените бележки обаче, тази класификация според нас има голям евристичен заряд, защото тя не само помества инвалидността в социалното смислово пространство, но и създава сериозни предпоставки за анализ на инвалидността като социално конструирана реалност, а произтичащите от нея последствия да се анализират като предимно социални, а не клинични проблеми. Тази констатация е валидна, според мен, за мнозинството представени тук класификации на видовете инвалидност.

14. Заслужава внимание и още една класификация, използвана в полските статистически и социологически изследвания от 1978 година насам. На основата на два вида критерии: биомедицински и функционални, се оформят и два вида инвалидност:

а) правна инвалидност. Може да се приеме, че съотвества на т.нар. по-горе регистрирана инвалидност. Всъщност тук става дума за инвалидност, установявана от формалната, институционализирана експертиза на инвалидността - за България това е експертизата, извършвана от териториалните експертни лекарски комисии - ТЕЛК, в резултат на която се удостоверява, че лицето има 50 % и повече процента загубена работоспособност. Тя се основава изцяло и единствено на биомедицински критерии. Интересен е случаят с лицата до 50 % и с 50 % загубена работоспособност - формално не притежаващи статуса "инвалид", при които на практика няма или почти няма правни последици, както за индивида, така и за обществото. Същевременно е възможно част от тези лица да изпитват някакви затруднения и ограничения във възможностите за извършване на ежедневни дейности и при изпълнение на присъщите за тях социални роли.

б) биологична (субективна) инвалидност. Този вид инвалидност съотвества на или може да обхване освен регистрираната и (в Полша вече това се прави при последните три преброявания на населението) т.нар. по-горе скрита, нерегистрирана и неосъзната инвалидност. Тук изследваните лица декларират наличието на ограничения и трудности при извършване на ежедневните си дейности и изпълнението на присъщите им социални роли, т.е. в случая се използват "функционални критерии"(Ostrowska, Sikorska, Sufin 1994: 27-28).

Благодарение на тази класификация, когато се анализират формалните процедури за социалното създаване на категорията “инвалид“, може да се направи разграничение на някои подкатегории при тези лица, защото за разлика от много други категории, социалният статус на инвалидите не е еднороден и на практика различни фактори могат да влияят върху причисляването на един индивид към категорията на инвалидите. Обикновено изследователите тук възприемат два критерия за инвалидност: 1) наличие на ограничени възможности вследствие на болест или дисфункция и 2) притежаване на формалния статус “инвалид“ (Ostrowska, Sikorska 1996). Ако те бъдат разгледани взаимообвързано ще се получи една специфична класификация на инвaлидите, представена в схема 3., която може да се разглежда или като самостоятелна класификация, или като продължение на горната.

Схема 3.

Статус на инвалидите

В България този подход не е възприет при провеждането на преброявания на населението, но от 1996 година насам се правят статистически изследвания, като се използват т.нар. функционални критерии (Баев, Денкова, Йорданова 2002; Изследване на инвалидите 2005).

Ако се анализират подробно класификациите в т. 9 и т. 14, ясно ще се види сериозната разлика между инвалидността, която се регистрира (условно ще я нарека обективна) от съответните медицински комисии и тази, която се "открива в усещанията" на хората (условно ще я нарека субективна). В тази разлика (от почти 17 пунка) между величината на инвалидността, констатирана при преброяването през 2001 година и величината на инвалидността, констатирана от изследването на здравното състояние на населението, проведено също 2001 година, имплицитно се съдържат редица сериозни проблеми. Например съществува не малка част (трудно е да се каже точно колко) от инвалидите, които поради медикалисткия подход при експертизата на инвалидността и "господстващия" медицински (административен) модел на инвалидността, е лишена от достъп до социални услуги, от които се нуждае. Такъв е случаят с лицата, които не отговарят изцяло на критериите (нямат присъдени над 90 % загубена работоспособност и право на чужда помощ) за получаване на достъп до услугата "личен асистент" или "социален асистент". Или лица, които не са получили правния статус "инвалид", но се нуждаят от някакъв вид помощни технически средства за инвалиди и т.н.

Така тази класификация разкрива, както редица проблеми, оформящи инвалидността като социален конструкт, така и нарастващата неспособност на медицинските модели на инвалидността да предложат адекватни решения на социалната проблематика в едно все по-рисково общество (Бек 2001), в каквото се превръща и съвременното българско общество. И ако "идеологията на свободния пазар умножава човешката мизерия" (Бек 2001: 14), то медикалистката идеология на съвременната, напълно непригодна за глобалните процеси в света, експертиза на инвалидността (както и да се нарича de jure), само затвърждава тази максима и поставя допълнителни социални бариери пред възможностите на инвалидите за равнопоставеност, независим живот и зачитане на правата им, като ги изключва от редица сфери на човешкия живот и общество⁸.

15. Не по-малко внимание заслужава създадената от Световната Здравна Организация през 70-те и 80-те години на ХХ век международна класификация на недъзите, инвалидността и уврежданията. Независимо от критиките, които се отправят към нея, тя остава и до днес може би най-популярната класификация.

Една от целите на тази класификация (International Clasification of Impairment, Disability and Handycap - ICIDH) е замяната на нестандартните и често съмнителни термини, използвани по отношение на инвалидите и инвалидността, с по-точна, обективна и международно призната терминология (Руководство по разработке 1997: 7). Освен това, с тази класификация се цели да се покаже какви са последствията, които предизвикват хроничните заболявания (виж напр. Борисов, Глутникова, Юрукова 1994), тежките травми и др. На схема 4 са показани концепциите и "философията", заложени в ICIDH⁹.

Схема 4.

Концепции, заложени в ICIDH, заедно с примери

Източник: Руководство (1997: 8).

* Превод на термините според: Последователна политика за рехабилитация на инвалидите (1992).

** Превод на термините според: Борисов, Глутникова, Юрукова (1994)

На основата на тази класификация е възможно да се "схематизира" биосоциалната същност на инвалидността. Ако разглеждаме инвалидността като система, то тя има две основни подсистеми - биологична (медицинска) и социална. От своя страна социалната подсистема има два основни компонента - неспособност (или по-точно невъзможност) и социална недостатъчност. Това може да се представи схематично, както е посочено в схема 5.

Схема 5.

Същност на инвалидността като биосоциална система

Както се вижда от нея основните социални последствия за личността са различните по степен на тежест ограничения (затруднения, ограничения или невъзможност) да се извършват основните категории жизнедейности и да се изпълняват присъщите за даден индивид социални роли (ако инвалидността се разглежда в контекстта на концепцията за правата на инвалидите, то може да се твърди, че споменатите ограничения са в основата на затруднените възможности на личността да реализира и да защитава своите права - граждански, социални, икономически).

В този смисъл инвалидността е увреждане или недъг на организма, предизвикано от болест или инцидент, водещи до невъзможност и/или социална недостатъчност, които могат да се компенсират (частично или изцяло) с различни медико-социални практики и средства. Невъзможността и социалната недостатъчност се изразяват в и чрез ограниченията (затруднения, ограничения или невъзможност), които изпитва личността при извършването на основните категории жизнедейности (или в отделни основни видове ежедневни дейности) и ограниченията при изпълнението на присъщите за даден индивид социални роли в основни социални сфери (образование, труд, семеен живот и др.).

Привържениците на международното движение за независим живот като че ли с право критикуват тази класификация. Според тях тя е създадена от лекари и акцентира върху уврежданията и ограниченията, които те предизвикват. По този начин се омаловажават социалните бариери, които издига обществото пред инвалидите, пренебрегват се техните човешки и граждански права и т.н.

Независимо от всички критики обаче, тази класификация продължава да бъде използвана в различни страни по света. Нещо повече, през 80-те години на ХХ век е изработена и вече е въведена от СЗО втората версия на тази класификация, която - въпреки че остава в известна степен медикалистка, е много по-социална от първата версия¹⁰.

Втората версия е разработена като ръководство за последствията от различните болести и е допълнение към МКБ-10 ревизия. При тази класификация се разглеждат функционалните ограничения, както и въпросите за социалната интеграция и др. Основната цел на класификацията се състои в това "да осигури общ и стандартен език и структура на описание на функционирането на човека и на инвалидността, като важен компонент на здравето" (International classification 1999).

Втората версия организира информацията в три измерения или равнища: измерение на тялото (body level), индивидуално измерение (individual level) и обществено измерение (society level).

СЗО обяснява по следния начин различните равнища, включени в класификацията:

1. Първото измерение се нарича измерение на тялото (body dimension). Тук са включени две класификации - едната за функциите на системите на тялото и втората за структурата (органите) на тялото. Всъщност това е анатомо-физиологична класификация на организма. Това ниво е изцяло медико-клинично.

2. Второто измерение се нарича измерение на действието (activities dimension). Тук са включени всички действия, които са характерни за отделния човек, като главите са организирани от простите към сложните действия.

3. Третото измерение се нарича измерение на участието (participation dimension). Тук са класифицирани областите от живота, в които участва обичайно всеки индивид, до които има достъп и/или за които съществуват възможности или бариери (Internasional classification 1999).

Към класификацията има изграден списък на екологичните фактори, които оказват влияние върху всичките й измерения.

Дали тази класификация ще придобие същата популярност, както и предходната й версия, предстои да се разбере. Според мен така конструирана и предложена Beta-2 версията дава възможност за известно "социализиране" на самата медицина. Освен това тя показва, че в крайна сметка, както медицината, така и схващанията за здравето, болестта и инвалидността са социални конструкти, които се изменят и развиват успоредно с развитието на човешката цивилизация и общество. Критиките, (голяма част от които заслужават внимание и съвсем не са без основание), които вече се отправят към втората версия на тази класификация (виж по-подробно Oliver 2002; Pfeiffer 2000: 1078-1082 и др.) само подтвърждават това.

Заключителни бележки

Важността на медико-социалните и социологическите класификации на инвалидността се илюстрира много добре при сравняването на споменатите по-горе данни, получени при последното преброяване на населението и жилищния фонд в България през 2001 година и изследването на здравното състояние на населението. В категорията на регистрираната (правната) инвалидност към 1.03.2001 г., попадат 224 550 лица или 2.83 % от населението на страната на 16 и повече години (Ивков 2003). Същевременно се твърди, че: "За 4 години относителният дял на хората с физически увреждания или ограничения нараства от 17,7 % (1996 г.) на 20,0 % (2001 г.). Сравненията са направени според резултатите от изучаването на 9 вида увреждания или ограничения, идентични при изследванията през 1996 и 2001 г.

Всеки пети на възраст над 5 години през март 2001 г. е засегнат от дълготрайна недееспособност" (Баев, Денкова, Йорданова 2002: 22).

Така, без да дебатирам коректността на терминологията "дълготрайна недееспособност", се "дешифрират" социални реалности (или части от социалната реалност), които не могат да бъдат пренебрегвани - наличие на разлика от 16,6 пункта между регистрираната (правната ) инвалидност (3,37 %) и биологичната (субективната) инвалидност (20,0 %).Това е достатъчно значимо разминаване в данните от статистическа, социологическа и социално-политическа гледна точка, за да се подминава от изследователите или от политиците, независимо от различните подходи към критериите за и класификациите на инвалидността. Защото зад тази разлика, в така "дешифрираните" елементи на социалната реалност, възникват много и не леки въпроси. Например: какъв е относителнят дял на лицата с "дълготрайна недееспособност", които "са развили" пълна (тотална) зависимост от социалното обкръжение; каква част от тези хора са развили тази зависимост изцяло вследствие на биологическите компоненти на инвалидността и при каква има влияние на социални фактори за развитие на най-тежката форма на зависимост от социалното обкръжение; в кои сфери от живота лицата с "трайна недееспособност" изпитват ограничения; каква е степента на тези ограничения и др. Част от тези, а и много други въпроси, очакват своите отговори, които определят качеството и начина на живот на много хора.

От казаното по-горе се вижда, че класификацията (или класификациите) на инвалидността, както и възможните различни комбинации между тях, е сложен, но същевременно с това изпълнен с голям евристичен заряд, проблем. Тези класификации, както и комбинациите между тях, позволяват да се верифицират същинските социални проблеми, които произтичат от инвалидността и свързаните с това социологически подходи и теории за изучаването им. Класификациите подсказват и създаването на полипарадигмални социологически модели за изследване на един или друг вид инвалидност. Например, една физическа инвалидност, която е биологически активна, видима, заклеймявана, имаща селективен характер, водеща до голяма зависимост от социалното обкръжение при извършването на ежедневните дейности и при изпълнението на присъщите за даден индивид (или група) социални роли, може да "наложи" изучаването на различните проблеми, които поражда инвалидността извън терена на медицината, едновременно от позицията например на:

- Структурният функционализъм - когато се разглежда дейността на институциите, които са призвани да провеждат медицинската, професионалната и/или социалната рехабилитация, или ако се анализира адекватността и ефективността на различните социални политики (респективно работата) на социалните служби и др.п.;

- Дюркемовата социално-антропологическата традиция на дистанциране от непосредственото социално обкръжение - ако става въпрос за изучаване на различните социални дистанции, за анализа на поведението на хората при тяхното взаимодействие и др.;

- Символният интеракционизъм - когато проблем е социализацията на детето с увреждане или ресоциализацията на възрастните инвалиди; или когато се налага изучаването на механизмите на етикетиране и възможните политики за тяхното остраняване или за смекчаването на стигматизацията и др.

Ако бъдат използвани качествени методи - например биографичен метод - за социологическо изучаване на инвалидността и проблемите на инвалидите на индивидаулно равнище, то тогава могат да се използват социологическите концепции на символния интеракционизъм, феноменологията и етнометодологията.

Много важно е при класифицирането на дадена инвалидност да се опишат, а в последствие и да се анализират от позициите на социологията на инвалидността и рехабилитацията (или социология на медицината), основните социални проблеми, които поражда инвалидността. Нека вземем за пример споменатата вече физическа инвалидност.

Щом инвалидността е физическа и видима, това предполага наличето на определени функционални и двигателни дефицити, следователно проблем могат да бъдат архитектурните и транспортните бариери, снабдяването на инвалидите с необходимите им помощни технически средства и др. Ако това е така, то какво е влиянието им върху интеракциите на инвалидите с тяхното социално обкръжение, върху социалното им изключване (включване) и др.? Биологичната активност на инвалидността може да предизвиква проблеми, свързани с достъпа до лечение и медицинска рехабилитация, с достъпа до пазара на труда и др., т.е. да постави въпросите за социалното изключване на инвалидите и за необходимостта от социални политики за социално включване. Какво е влиянието на тези фактори върху самооценката на засегнатите от подобен тип инвалидност, върху техните възможности и шансове за намиране на работа, върху обедняването им, върху възможностите им да се адаптират към изпълнението на нови социални роли и др. Не по-малък проблем е въпросът за стигмата. Тук се налага да се изследват стереотипите, негативните социални представи, заклеймяването (или като цяло валидизма на не-инвалидите) и влиянието им върху възможностите за ресоциализация, реинтеграция и социално включване и социална (ре)интеграция на инвалидите. Тук е много важно да се изследва, какъв е образа на инвалидите в общественото съзнание и др. Пораждането, съществуването и задълбочаването на зависимост от социалното обкръжение извежда на преден план въпросите за социалните услуги, за достъпа до услугата "личен асистент", за възможните подходи за преодоляване на тази зависимост и т.н.

Всичко това показва, че класификацията (или класификациите) на видовете инвалидност е значим социологически проблем, който изисква непрекъснато описание, анализ и развитие от позициите на социологията.

БЕЛЕЖКИ

1. Подробности за МКБ - Х ревизия, могат да се видят на интернет страницата на Националния център за здравна информация <http://www.nchi.government.bg/> (11.03.2006), както и в изданията на МЗ и НЦЗИ. [обратно]

2. Данните за инвалидността в България за 2004 година са на основата на МКБ - IX ревизия. [обратно]

3. Разделението, което правя тук, според мен отразява най-точно предмета и обекта на споменатите научни социологически дисциплини. Така например социологията на здравеопазването се занимава със социологическото изучаване на здравеопазването като система, като институция, като организация на определен род специфична дейност, като социален институт и нейните (или неговите) взаимовръзки с останалите елементи на социологическата система на обществото, отделянето на културно-исторически типове системи на здравеопазване, връзката на здравеопазването и икономиката, социалните аспекти на политиката по здравеопазване, икономическата дейност в здравеопазването, медицинското застраховане и др.

Социологията на медицината, от своя страна, изучава социалните аспекти на здравето и болестите, поведението и взаимоотношенията между индивидите, които са попаднали в медицинска обстановка, медицинските професии и взаимоотношенията им с останалите професии, изучаване на медицината от позициите на социалния детерминизъм, медицинския персонал, неговата социална роля и положение, ролята на пациента, взаимоотношенията между лекар и пациент и др.

Социологията на инвалидността и рехабилитацията има за свой предмет и обект на изследване инвалидността (разглеждана като специфична био-социална система) и рехабилитацията (разглеждана като система от дейности и като социален институт) и съответно проблемите на инвалидите в обществото. Тук се изследват такива проблеми, като механизми за възникване и съществуване на социални бариери пред инвалидите, дискриминация на инвалидите в обществото, взаимоотношенията между инвалиди и не-инвалиди, социалните отношения и взаимовръзки в процесите на медицинска, професионална и социална рехабилитация на инвалидите, състоянието на социалния институт рехабилитация, стереотипи, предразсъдъци, социални представи за инвалидността, наличието на валидизъм (Валидизмът представлява идеология и практика на дискриминация на инвалидите, основани на предрасъдъци, негативни стереотипи и социални представи за техните физически, сензорни и умствени увреждания, а оттук и за техните възможности. С валидизма обозначавам действия, насочени срещу инвалидите, действия, които им приписват (или отричат) определени качества, като по този начин ги стигматизират и/или етикетират.

Понятието валидизъм е изведено от латинския термин "validus" - здрав; валиден пред закона. С понятието валидизъм се символизира стремежът на по-голямата част от не-инвалидите да абсолютизират здравето като някаква имагинерна, изначално дадена и вечно присъща на носителя й величина, да абсолютизират липсата на ограничения във възможностите за извършване на ежедневни дейности и изпълнение на социални роли, както и отричането на правото на другите да бъдат различни, вследствие на своите здравословно състояние, структуро-анатомични, личностни и интелектуални особености, формиране на образа на инвалидите в обществото, осьзнаването и приемането или неприемането на състоянието на инвалидност от отделната личност и др.

Трябва да спомена, че това разделение е условно. Много съвременни автори говорят само за социология на медицината, като направеното по-горе разделение и изброените предметно-обектни области представляват различни подсистеми на системата, наречена социология на медицината (Решетников 2000). Други изследователи (Тонева 1997: 456-457) говорят за социология на здравеопазването. Според мен обаче, посоченото разделение е необходимо, защото то дава възможност за по-добра ориентация в сложната проблематика, свързана със здравето, болестите и инвалидността при човека. Подобно разграничение улеснява социолозите в контактите им с представителите на такива гранични науки, като социална хигиена, икономика на здравеопазването, медицинска демография, социална епидемиология и др. [обратно]

4. В новоприетия Закон за интеграция на хората с увреждания (ДВ бр. 81 от 2004 г.) в сила от 1.01.2005 г. се говори за оценяване на уврежданията. То се осъществява чрез медицинска експертиза - при условията и реда на медицинската експертиза на работоспособността, и чрез социална оценка, която се извършва въз основа на медицинската експертиза от консултативни комисии, създадени от дирекциите "Социално подпомагане" към Агенцията за социално подпомагане. Извършването на социална оценка изцяло на базата на медицински критерии е всъщност медикализация на въпроса за социалната оценка на инвалидността и въвежда последната в т.нар. административен модел, което означава, че на практика нормативните и/или формалните схващания за инвалидността остават предимно в медико-клиничното (медикалисткото) смислово пространство. [обратно]

5. Според мен понятието "инвалидност" трябва да се дефинира като система от био-социални явления, състояния и процеси, която създава и поддържа различни по вид и тежест ограничения във възможностите на индивида да преодолява съществуващите в обществото разнородни бариери, да извършва своите обичайни, ежедневни житейски дейности и да изпълнява присъщите за дадена възраст, пол, образование и квалификация социални роли, в съотвествие с правните и социални норми на обществото, в което живее.

Оттук и понятието инвалид може да се определи по следния начин: Инвалидът е личност с всички права и задължения, с които се ползват останалите граждани. Вследствие на физически, сензорни или умствени заболявания, увреждания, осакатявания или недъзи той е поставен в затруднена ситуация и е заобиколен от икономически, социални, психологически и от физическата среда бариери, които не може да преодолява както другите граждани. Това трайно затруднява, ограничава или прави невъзможно извършването на обичайните основни житейски дейности и/или изпълнението на присъщите за дадена възраст, пол, образование и квалификация социални роли в съотвествие с правните и социални норми на обществото.

В новия Закон за интеграция на хората с увреждания са дадени следните определения: "Увреждане" е всяка загуба или нарушаване в анатомичната структура, във физиологията или в психиката на даден индивид. "Човек с трайно увреждане" е лице, което в резултат на анатомично, физиологично или психическо увреждане е с трайно намалени възможности да изпълнява дейности по начин и в степен, възможни за здравия човек, и за което органите на медицинската експертиза са установили степен на намалена работоспособност или намалена възможност за социална адаптация 50 и над 50 на сто. [обратно]

6. По-подробно за класификациите в точки 9 и 10 виж също Ивков (2003). [обратно]

7. Виж Кодекс за социално осигуряване. [обратно]

8. Това са проблеми и въпроси, които тук само маркирам, тъй като те не са предмет на настоящата разработка. Същевременно те са изключително важни и заслужават самостоятелен анализ и изследване. [обратно]

9. Тук заслужава да се обърне особено внимание и на превода на отделните термини, тъй като въведената в България напоследък терминология - "хора с увреждания" - е медикалистка, а и не отговаря на реалността. Например едно лице с увреждане на очите (степен на увреждане в рамките на + или - 2 диоптъра) едва ли може да бъде причислено към социалната категория на инвалидите. Освен това навсякъде по света се използват понятията “disability", “disable person", “handicap" и само в определен контекст се говори за “people with physical impairments". Но това също е въпрос на внимателни изследвания и анализи, които тук не са предмет на тази разработка. [обратно]

10. Пълната версия на тази класификация може да се види на сайта на СЗО. Адресът е на on-line версията на руски език. <http://www3.who.int/icf/onlinebrowser/icf.cfm?undefined&version=3> (11.03.2006). [обратно]

ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА

Аберкромби, Хилл, Тернер 2004: Аберкромби, Н., Хилл, С., Тернер, Б. Социологический словарь. 2 изд. Москва: Экономика, 2004.

Баев, Денкова, Йорданова 2002: Баев, С., Денкова, Ф., Йорданова, Е. Здравно състояние на населението. // Преброяване на населението, жилищния фонд и земеделските стопанства през 2001 г. Книга 4. Т. 6. Извадкови изследвания. София: НСИ, 2002.

Бек 2001: Бек, У. Световното рисково общество. София: Обсидиан, 2001.

Борисов, Глутникова, Юрукова 1994: Борисов, В., Глутникова, З., Юрукова, К. Социална медицина за студенти по медицина. София, 1994.

Васильева 2002: Васильева, Н. В. Социологические концепции исследования инвалидности. // Социологический сборник. Выпуск 7. Москва: Социум, 2002.

Добрева 1997: Добрева, С. Класификации в ЕСИ. // Енциклопедичен речник по социология. 2 изд. София: М-8-М Михаил Мирчев, 1997.

Ивков 2003: Ивков, Б. Инвалидност и социални бариери (Житейски статус и социални бариери пред инвалидите). Докторска дисертация. Непубл. материал.

Изследване 2005: Изследване на хората с увреждания в България (2005). // НСИ <http://www.nsi.bg/SocialActivities/Health.htm> (11.03.2006).

Решетников 2000: Решетников, А. В.Ýволюция и проблемы современной социологии медицины. // Ýкономика здравоохранения, 2000, № 5, 6 / 45.

Тарасенко 2003: Тарасенко, Е. Модели инвалидности. (Конструирование национальной концепции социальной политики). // Управление здравоохранения (Москва), 2003, № 8.

Тонева 1997: Социология на здравеопазването. // Енциклопедичен речник по социология. I издание. София: М-8-М Михаил Мирчев, 1997.

Инвалидност 2005: Инвалидност в Република България през 2004 година. София: МЗ, НЦЗИ, 2005.

Польская 2004: Польская, Н. А. Психически больной в современном обществе: проблема стигмы. // Социологический журнал (Москва), 2004, № 1-2.

Пособие 2000: Пособиепо независимому образу жизни для инвалидов.Томск, 2000 <http://tomhelp.city.tomsk.net/indep-liv-book.htm> (11.03.2006).

Руководство 1997: Руководствопо разработке статистической информации для програм и политики в отношении инвалидов. Статистика особых групп населения. Нью-Йорк, 1997. Серия Y, № 8.

Трайна 2002: Трайна неработоспособноств Република България за 2001 г. София: МЗ, НЦЗИ, 2002.

Фотев 1979: Фотев, Г. Социологическите теории на Е. Дюркем, В. Парето, М. Вебер. София: Наука и изкуство, 1979.

Фотев 1993: Фотев, Г. История на социологията. Т. 2. Възникване и развой на модерната социология. София: УИ "Св. Кл. Охридски", 1993.

Чолакова 2003: Чолакова, Т. (ред.) Кратък справочник по Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето, Х ревизия. София: МЗ и НЦЗИ, 2003.

Ярская-Смирнова 1997: Ярская-Смирнова, Е. Р. Социокультурный анализ нетипичности. Саратов: Сарат. гос. тех. ун-т, 1997.

Ярская-Смирнова, Наберушкина 2004: Ярская-Смирнова, Е. Р., Наберушкина, Э.Социальная работа с инвалидами: Учебное пособие.СПб.: Питер, 2004.

Gałkowski, Kiwerski 1986: Gałkowski, Т., Kiwerski, J. Encyklopedyczny sl ownik rehabilitacji. Warszawa, PZWL.

Goffman 1986: Goffman, E. Stigma. Notes on the Management of Spoiled Identity. London, 1986. New York, etc. Touchstone. [1963].

International Classification 1999: International Classificationof Functioning and Disability: A New Release from WHO. Note for the Press. WHO, № 19 / 20 August 1999 <http://www.who.int/inf-pr-1999/en/note99-19.html> (11.03.2006).

Michailakis 1997: Michailakis, D.Government Action on Disability Policy. A Global Survey <http://www.independentliving.org/standardrules/UN_Answers/UN.pdf> (11.03.2006).

Nagi 1966: Nagi, S. Conceptual Issues in Disability and Rehabilitation. // M. B. Sussman (ed.) Sociology and Rehabilitation. New York: American Sociological Association, 1966.

Niepełnosprawność 2004: Niepełnosprawność - podstawy socjologiczne i prawne. <http://www.niepelnosprawni.info/ledge/x/9606/> (11.03.2006).

Obuchowska 1995: Obuchowska, I. Wprowadzenie. // Dziecko niepel nosprawne w rodzinie, wyd. II. Warszawa: WSP, 1995.

Oliver 2002: Oliver, M. Emancipatory Research: a Vehicle for Social Transformation or Policy Development. 1ST Annual Disability Research Seminar Hosted by The National Disability Authority and The Centre for Disability Studies, University College Dublin "USING EMANCIPATORY METHODOLOGIES IN DISABILITY RESEARCH". Great Southern Hotel, Dublin Airport, 3 December 2002.

Ostrowska 1983: Ostrowska, A. Bariery społeczne w stosunku do osób niepełnosprawnych. // Studia z socjologii niepełnej sprawności. Warszawa, 1983.

Ostrowska, Sikorska, Sufin 1994: Ostrowska, A., Sikorska, J., Sufin, Z.Sytuacja ludzi niepel nosprawnych w Polsce. Warszawa, 1994. (Panstwowy Fundusz Rehabilitaccji Oso b Niepel nosprawnych.)

Ostrowska, Sikorska 1996: Ostrowska, A., Sikorska, J.Syndrom niepełnosprawności w Polsce. Bariery integracji. Warszawa, 1996.

Pfeiffer 2000: Pfeiffer, D. The Devils are in the Details: the ICIDH2 and the disability movement. // Disability and Society. 2000, Vol. 15, № 7.

Safilios-Rotschild 1970: Safilios-Rotschild, C. The Sociology and Social Psyhology of Disability and Rehabilitation. New York: Random House, 1979.

Sokolowska, Ostrowska 1976: Sokolowska, M., Ostrowska, A.Socjologia kalectwa i rehabilitaccji. Wybrane problemy. Warszawa, 1976. Ossolineum. PAN, IFiS.

© Божидар Ивков
=============================
© Електронно списание LiterNet, 13.03.2006, № 3 (76)